Sfortunatamente pur attenendosi scrupolosamente al protocollo di trattamento secondo Ponseti, anche un piede torto ben curato può incorrere, durante lo sviluppo scheletrico, in una o più recidive.
Infatti circa il 10% dei casi trattati con la metodica Ponseti (7,40) possiedono una tendenza naturale a sviluppare una recidiva per lo più entro i primi 5-6 anni di vita. Molto rare sono le recidive dopo i 6 anni

Cosa determina una recidiva e quando è più frequente poterla sviluppare? 

In un piede torto anatomicamente corretto, l’insorgenza della recidiva è dovuta alla stessa causa, geneticamente determinata, che ne provca la deformità in utero. E’ possibile quindi ipotizzare che alcuni muscoli della gamba, peraltro già ipotrofici per difetto di crescita in larghetta , vadano incontro a una recrudescenza del difetto di crescita in lunghezza con conseguente aumento di tensione del tendine del tibiale posteriore sul tubercolo dello scafoide tarsale e del tendine di Achille sul calcagno. Infatti il tricipite surale ed il tibiale posteriore sono i due muscoli della gamba più ipotrofici nel piede torto, probabilmente responsabili della deformità iniziale.

Questo nuovo assetto funzionale medializza ulteriormente l’inserzione del tibiale anteriore trasformandolo da muscolo estensore del piede in muscolo che supina e adduce.

È possibile però identificare e predire clinicamente i piedi torti a maggior rischio di recidiva?

Si è cercato d’identificare possibili fattori di rischio per la recidiva attraverso segni clinici iniziali  (Pirani score > di 5) o più tardivi come lo sviluppo di una marcata ipotrofia muscolare di una ipometria del piede e dell’arto interessato >1-1.5 cm, ma ad oggi non vi sono ancora dei dati clinici predittivi certi con i quali poter orientare un trattamento preventivo.

Come si manifesta clinicamente una recidiva?

La recidiva di piede torto ha generalmente un decorso subdolo, manifestandosi soltanto con una lieve tendenza a rivolgere la punta del piede verso l’interno ed alla supinazione.

Successivamente, quest’ultima si fa più marcata e si associa generalmente una riduzione della flessione dorsale del piede per retrazione del tricipite surale. Se non adeguatamente e tempestivamente trattata, la deformità tende a poco a poco ad irrigidirsi rendendo il trattamento più complesso.

Nei casi in cui la recidiva si sviluppa precocemente è indicata la ripresa in gesso per almeno 8 settimane con successivo ritorno al tutore.l tibiale anteriore

Nei casi più gravi e nei bambini più grandi è indicata la trasposizione del tendine del tibiale anteriore sul III cuneiforme.

Questo intervento chirurgico è indicato nelle recidive dinamiche perchè il suo primo effetto è quello di ristabilire la flessione dorsale del piede in eversione.

Nelle recidive avanzate con rigidità e nelle deformità residue dopo un trattamento non corretto è prevista, come vedremo, una ripresa in gesso secondo Ponseti e, quando il piede avrà riconquistato la sua elasticità, si praticherà la trasposizione.

Questa tecnic chirurgica è

• semplice e poco invasiva;
• in grado di svolgere un’elevata azione preventiva sullo sviluppo di ulteriori recidive.

Il primo effetto è quello di ristabilire la flessione dorsale del piede in eversione spostandone l’appoggio dal bordo esterno a tutta la superficie plantare.

I requisiti preoperatori indispensabili per effettuare la trasposizione del tibiale anteriore sono :a muscolare del tibiale anteriore.

1) la correzione completa delle deformità del piede

2) un’adeguata forza muscolare del tibiale anteriore

3) la mobilità completa dell’articolazione sottoastragalica

4) una dorsiflessione passiva della tibiotarsica > 10°

5) la presenza del nucleo osseo di accrescimento del III cuneiforme che compare attorno ai 3 anni di età.

Nel caso in cui sia presente un equinismo rigido, si dovrà associare alla trasposizione una tenotomia o un allungamento del tendine di Achille, a seconda dell’età del piccolo paziente.

La tecnica chirurgica originale di Ponseti prevede la disinserzione della porzione distale del tibiale anteriore e la sua trasposizione laterale sul III° cuneiforme, al di sotto del retinacolo degli estensori. Il tendine viene inserito sul III cuneiforme attraverso un tunnel trans-osseo la cui direzione deve seguire l’asse di trazione del tibiale anteriore.

L’ancoraggio del tendine sul III cuneiforme, nella giusta tensione favorente la sua azione correttiva in eversione, è eseguito con la tecnica del pull-out per mezzo di un bottone posizionato sulla porzione laterale della pianta del piede.

Dopo l’intervento si applica un apparecchio gessato femoro-podalico a ginocchio flesso in massima eversione per 6 settimane.

Per consentire al bambino un carico più precoce, si puo’ mantenere il gesso femoro podalico per 4 settimane, applicando poi un gambaletto con carico dopo aver rimosso il bottone plantare per altre 2-3 settimane.

Alla rimozione del gesso, il bambino inizierà a deambulare con calzature leggere ed elastiche con tomaia bassa per mantenere libera la caviglia.

I genitori devono essere avvertiti che possono trascorrere anche 2-3 mesi prima che il bambino riacquisti uno schema normale del passo.

LE RECIDIVE E LE DEFORMITA’ RESIDUE RIGIDE

Possono essere la conseguenza di qualsiasi protocollo di trattamento o non correttamente applicato o non adeguatamente seguito nel tempo.

Una deformità residua deriva dalla mancata correzione completa del piede torto mentre la recidiva, come abbiamo visto, è il ripristino della deformità dopo una correzione completa.

Le forma peggiori, in quanto più rigide, sono quelle conseguenti ad un trattamento chirurgico invasivo.

Generalmente quanto più estesa è la chirurgia tanto più rigida è la deformità residua o la recidiva. Anche in questi casi è possibile praticare una ripresa della correzione con il metodo Ponseti.

La tecnica delle manipolazioni è la stessa ed il gesso deve essere rigorosamente un gesso femoro-podalico a ginocchio flesso.

Molto spesso bisogna praticare tempi chirurgici complementari come l’allungamento percutaneo del tendine di Achille mediante incisioni a 3 livelli o addirittura l’allungamento a cielo aperto, la fasciotomia plantare percutanea e, soprattutto alla fine, la trasposizione del tibiale anteriore.

Una ripresa in gesso col metodo Ponseti di deformità residue e di recidive rigide può essere praticata fino all’età di 12-13 anni.

Molto spesso le manovre manipolative e l’applicazione dei gessi devono essere effettuate in sedazione perchè i ragazzi più grandi non tollerano il trattamento.

i ragazzi più grandi non tollerano il trattamento. Inoltre, il tempo di immobilizzazione deve essere più lungo, fino a 4 settimane, perché le strutture fibrose da elasticizzare sono più rigide che nei bambini piccoli. Sono necessari generalmente da 2 a 4 apparecchi gessati. Il punto debole di questa metodica è la restrizione prolungata della vita di relazione di ragazzi grandicelli che devono restare fuori carico per 3-5 mesi dall’inizio del trattamento. L’eccellenza del risultato è di solito inversamente proporzionale all’età del paziente. L’aspetto certamente positivo è la conservazione di una buona mobilità del piede che non si ottiene con altre metodiche chirurgiche invasive.

IL PIEDE TORTO ATIPICO E IL PIEDE TORTO COMPLESSO

Ponseti per primo descrisse una varietà di piede torto particolarmente grave che egli definì complesso o atipico. Clinicamente tale varietà è caratterizzata da un aspetto tozzo e “paffuto” del piede torto che si presenta atteggiato in marcato e rigido equinismo con un tendine di Achille spesso e largo e con tutti i metatarsi flessi plantarmente a livello della Lisfranc. Questa condizione di esagerato cavismo del piede è accentuata dalla presenza di un profondo solco che ne attraversa trasversalmente la superficie plantare. Il primo metatarso è corto e l’alluce è esteso a livello della 1a metatarso-falangea e flesso a livello dell’interfalangea.

Le recenti linee guida della PIA definiscono atipico questa varietà di piede torto quando si presenta alla nascita prima dell’inizio del trattamento e complesso quando consegue ad un trattamento errato.

In quest’ultimo caso tipica è la storia clinica di ripetuti scivolamenti dei gessi con conseguente intrappolamento del piedino al loro interno.

In questi casi il protocollo di trattamento differisce da quello classico. Si applicano 2-3 apparecchi gessati modellando bene il calcagno e flettendo il ginocchio fino a 110° per evitare lo scivolamento del gesso. Il cavismo metatarsale si corregge flettendo dorsalmente tutti i metatarsi con entrambe i pollici.

Già dopo il primo gesso in questa posizione di correzione dei metatarsi, si esegue la tenotomia del tendine di Achille e si applicano poi almeno altri due gessi.

L’abduzione non deve superare i 40° sia in gesso che nel successivo tutore. Sono spesso necessari 6-7 apparecchi gessati per correggere questa grave deformità. Le recidive sono più frequenti che nel piede torto classico.