Recidiva

piedino_3-3Sfortunatamente, pur attenendosi scrupolosamente al protocollo di trattamento secondo Ponseti, anche un piede torto ben curato può incorrere, durante lo sviluppo scheletrico, in una o più recidive.
Infatti circa il 10% dei casi trattati correttamente con la metodica Ponseti possiede una tendenza naturale a sviluppare una recidiva per lo più entro i primi 5-6 anni di vita. Molto rare sono le recidive dopo i 6 anni

Cosa determina una recidiva e quando si sviluppa più frequentemente ?

In un piede torto anatomicamente corretto, l’insorgenza della recidiva è dovuta alla stessa causa, geneticamente determinata, che ne provoca la deformità in utero. E’ possibile quindi ipotizzare che alcuni muscoli della gamba, peraltro già ipotrofici per difetto di crescita , vadano incontro ad una recrudescenza del difetto di crescita in lunghezza con conseguente aumento di tensione del tendine del tibiale posteriore sul tubercolo dello scafoide tarsale e del tendine di Achille sul calcagno. Infatti il tricipite surale ed il tibiale posteriore sono i due muscoli della gamba più ipotrofici nel piede torto, probabilmente responsabili della deformità iniziale. Questo nuovo assetto muscolare medializza ulteriormente l’inserzione del tibiale anteriore trasformandolo da muscolo estensore del piede in muscolo che supina e adduce.

La maggior incidenza di recidive si osserva fra i 2 ed i 4 anni di età.

È possibile identificare i piedi torti a maggior rischio di recidiva?

Si è cercato d’identificare possibili fattori di rischio per la recidiva attraverso segni clinici iniziali  (Punteggio di Pirani > di 5) o più tardivi come lo sviluppo di una marcata ipotrofia muscolare o  di una ipometria del piede e dell’arto interessato >1-1.5 cm, ma fino ad oggi non vi sono ancora dati clinici predittivi certi in base ai quali poter intraprendere un trattamento preventivo.

Come si manifesta clinicamente una recidiva?

La recidiva ha generalmente un decorso subdolo, manifestandosi inizialmente soltanto con una lieve tendenza del piede a rivolgere la pianta e la punta verso l’interno.

Successivamente, questo difetto si accentua  e si associa ad esso anche una riduzione della flessione dorsale del piede per retrazione del tricipite surale. Se non adeguatamente e tempestivamente trattata, la deformità tende a poco a poco ad irrigidirsi rendendo il trattamento più complesso.

Come si tratta una recidiva?

Nei casi in cui la recidiva si sviluppa precocemente è indicata la ripresa in gesso per almeno 8 settimane con successivo ritorno al tutore.

Nei casi più gravi e nei bambini dai 3 anni in sù, è indicata la trasposizione del tendine del tibiale anteriore sul III cuneiforme.

Nelle recidive avanzate con rigidità  è prevista, come vedremo, una ripresa in gesso secondo Ponseti e, quando il piede avrà riaquistato la sua elasticità, si praticherà l’intervento di trasposizione.

Questa tecnica chirurgica è

  • semplice e poco invasiva;
  • in grado di svolgere un’elevata azione preventiva sullo sviluppo di ulteriori recidive.

Il primo effetto è quello di ristabilire la flessione dorsale del piede in eversione spostandone l’appoggio dal bordo esterno a tutta la superficie plantare.

I requisiti preoperatori indispensabili per effettuare la trasposizione del tibiale anteriore sono :piedino_1-2

1) la correzione completa delle deformità del piede

2) un’adeguata forza muscolare del tibiale anteriore

3) la mobilità completa dell’articolazione sottoastragalica

4) una dorsiflessione passiva della tibiotarsica > 10°

5) la presenza del nucleo osseo di accrescimento del III cuneiforme che compare attorno ai 3 anni di età.

Nel caso in cui sia presente un equinismo rigido, si dovrà associare alla trasposizione una tenotomia o un allungamento del tendine di Achille.

La tecnica chirurgica originale di Ponseti prevede la disinserzione della porzione distale del tibiale anteriore e la sua trasposizione laterale sul III° cuneiforme, al di sotto del retinacolo degli estensori. Il tendine viene inserito sul III cuneiforme attraverso un tunnel trans-osseo la cui direzione deve essere in asse con la direzione del tendine del tibiale anteriore. Il passaggio del tendine nel tunnel è fondamentale per la formazione delle fibre di Sharpey che fissano il tendine all’osso in maniera stabile. La stabilità dell’ ancoraggio del tendine al pericondrio del III cuneiforme mediante ancorette non è mai stata dimostrata nè sperimentalmente nè clinicamente sebbene questa tecnica sia praticata da alcuni ortopedici sopratutto in bambini in cui non é ancora comparso il nucleo di ossificazione del terzo cuneiforme.

L’ancoraggio del tendine sul III cuneiforme, nella giusta tensione favorente la sua azione correttiva in eversione, è eseguito con la tecnica del pull-out per mezzo di un bottone posizionato sulla porzione laterale della pianta del piede.

piedino_2-2Dopo l’intervento si applica un apparecchio gessato femoro-podalico a ginocchio flesso in massima eversione per 6 settimane.

Per consentire al bambino un carico più precoce, si puo’ mantenere il gesso femoro –  podalico per 4 settimane, applicando poi un gambaletto con carico dopo aver rimosso il bottone plantare per altre 2-3 settimane.

Alla rimozione del gesso, il bambino inizierà a deambulare con calzature leggere ed elastiche con tomaia bassa per mantenere libera la caviglia.

I genitori devono essere avvertiti che possono trascorrere anche 2-3 mesi dall’intervento prima che il bambino riacquisti uno schema normale del passo.