Trattamento secondo Ponseti

Basandosi sulla conoscenza dettagliata dell’anatomia patologica e funzionale del piede torto, questo metodo, attraverso l’esecuzione di precise e delicate manovre manipolative seguite da un gesto chirurgico finale mini-invasivo, ha dimostrato di poter:

  1. Ottenere in tempi molto rapidi una correzione anatomo-funzionale in più del 90% dei casi di  piede torto congenito idiopatico,indipendentemente dalla gravità iniziale;
  2.  Prevenire e trattare le possibili recidive con un preciso protocollo di cura senza dover ricorrere necessariamente ad un trattamento chirurgico invasivo.

Rispetto ad altre tecniche o protocolli di trattamento adottati, il metodo Ponseti consente di ottenere:

  1.  Risultati clinico-funzionali a breve e lungo termine facilmente riproducibili se la metodica è praticata da medici ben addestrati;
  2.  Un rapporto più conveniente di 4:1 in termini di costi/ efficacia rispetto ad altre metodiche manipolative e addirittura di 6:1 rispetto al trattamento chirurgico;
  3.  Minore rischio di recidive sia in termini quantitativi che di gravità clinica.

 Nel metodo Ponseti si identificano tre fasi distinte:

1) La fase correttiva

2) La fase di mantenimento

3) La fase di osservazione

 La fase correttiva

Deve essere iniziata preferibilmente entro le prime due settimane di vita e comunque non oltre le tre settimane per poter sfruttare al meglio la minore rigidità delle strutture muscolo- tendinee e capsulo-legamentose accorciate e retratte e la capacità di rapido rimodellamento degli abbozzi osteo–cartilaginei delle ossa del piede, una volta corretti i loro alterati rapporti anatomici. La fase correttiva incruenta dura circa 4-6 settimane (un modellamento e successiva applicazione di un apparecchio gessato ogni settimana) e consente di correggere tutte le deformità tranne l’equinismo rigido. In casi non particolarmente gravi, è possibile eseguire un protocollo di trattamento “accelerato” con tappe correttive a cadenza più serrata (ogni 3-5 giorni), ma con efficacia equiparabile al protocollo originale sia in termini di correzione finale che di successivo passaggio alla fase di mantenimento in tutore.

Dopo ogni manovra manipolativa che consiste in una graduale abduzione del piede in supinazione al disotto dell’astragalo sulla cui testa si esercita una contropressione, il piede viene immobilizzato nella posizione di correzione ottenuta con un apparecchio gessato femoro-podalico a ginocchio flesso a 90°-100°. Le manovre manipolative e l’applicazione dell’apparecchio gessato vengono eseguite ogni settimana contestualmente alla rimozione dell’apparecchio gessato precedente.

Le manovre devono essere delicate e non devono mai superare i limiti di elasticità delle strutture anatomiche che devono essere allungate.

Un buon modellamento del gesso a livello del calcagno ed una flessione del ginocchio anche fino a 100° consentiranno di ridurre notevolmente il rischio di  scivolamento del piede all’interno del gesso che tende a verificarsi soprattutto con i primi due apparecchi gessati.

Il protocollo originale ideato dal Prof. Ponseti prevede l’uso delle bende gessate classiche per poter modellare al meglio l’apparecchio gessato durante le varie tappe correttive, ma negli ultimi tempi in alcuni centri si usano routinariamente bende fatte di materiale sintetico rigido (“soft cast”) con un’efficacia equiparabile in termini di capacità correttiva a quella del gesso convenzionale.

La correzione dell’equinismo non deve essere forzata per evitare deformità iatrogene. Una modica e graduale spinta correttiva in talismo consentirà di correggere anche l’equinismo in un limitato numero di casi (circa il 15%). Il numero degli apparecchi gessati richiesti oscilla dunque fra i 4 ed i 6.

La manovra correttiva di Ponseti, per essere efficace ed ottenere i migliori risultati, dovrà essere eseguita seguendo questi principi fondamentali:

  1. Tutte le deformità del piede torto devono essere corrette simultaneamente (ad eccezione dell’equinismo);
  2. Il cavismo, causato dalla pronazione dell’avampiede rispetto al retropiede, viene corretto mantenendo l’avampiede in supinazione, allineando così correttamente i metatarsi nei diversi piani dello spazio;
  3.  Il piede deve essere atteggiato e in lieve supinazione ed equinismo, abdotto dolcemente al di sotto dell’astragalo, mantenuto stabile nel mortaio tibio-peroneale (spinta sulla testa dell’astragalo!);
  4. Una volta ottenuta l’eversione completa del calcagno è possibile eseguire la correzione dell’equinismo con la tenotomia percutanea del tendine di Achille quando la limitazione della flessione dorsale del piede è  al disotto dei 10°;
  5. Nei casi in cui si ottenga una soddisfacente flessione dorsale del piede, ma non si apprezzi con sicurezza la presenza del calcagno nel tallone (mancata “discesa” del calcagno), è utile praticare un esame radiografico del piede in massimo talismo in proiezione laterale.

In caso di tendenza del calcagno a spostarsi in alto trazionato del tendine di Achille (piede reflesso), l’indicazione alla tenotomia è assoluta.  Quest’ultima è un intervento chirurgico mini-invasivo che può essere eseguito in sedazione assistita o in anestesia locale in regime di ricovero giornaliero o ambulatoriale a seconda dell’organizzazione della struttura ospedaliera e delle preferenze del chirurgo e dell’anestesista. Entrambe le metodiche anestesiologiche sono efficaci e sicure per il bambino e per la buona riuscita dell’intervento.

Rispetto alle tecniche a cielo aperto, la tenotomia percutanea del tendine di Achille ha il vantaggio di non provocare cicatrici antiestetiche particolarmente evidenti in età adulta e aderenze retraenti in sede peritendinea.

Dopo la tenotomia, il piede viene immobilizzato in apparecchio gessato femoro-podalico a ginocchio flesso in massima flessione dorsale (15°-30°) ed abduzione (60° -70°) per 3 settimane onde ottenere la completa cicatrizzazione del tendine di Achille.  Dopo la rimozione del gesso, si passa alla fase di mantenimento della correzione in tutore.

La fase di mantenimento

Per mantenere la correzione anatomo – funzionale del piede e contrastare efficacemente la tendenza della malattia a sviluppare una recidiva durante la crescita successiva, è indispensabile l’impiego di un tutore ortopedico. Il tutore deve mantenere il piede in abduzione ed in talismo. Questa posizione si realizza mediante scarpette mantenute solidali ad una barra da un meccanismo a ghiera regolabile.

La barra può essere rigida o elastica e le calzature possono essere mantenute fisse sulla barra o articolate. Un classico tutore a barra rigida è quello di Mitchell-Ponseti, ideato appunto dal Prof.Ponseti.

La barra elastica consente al bimbo una maggiore libertà di movimento degli arti inferiori con un effetto di stimolo sulla muscolatura, come il tutore ideato e realizzato recentemente dal Dott. Ignazio d’Addetta.

Il tutore, indossato subito dopo la rimozione dei gessi post-tenotomia, rappresenta la “pillola giornaliera” indispensabile per proseguire la cura della malattia in quanto è in grado di:

  1. Mantenere in tensione le strutture capsulo-legamentose della caviglia e del piede e, soprattutto, le strutture muscolo-tendinee della gamba che, per probabile errore genetico, tendono a crescere poco in larghezza e in lunghezza (se non opportunamente trazionate dal tutore) e che verosimilmente rappresentano la causa principale della deformità e quindi della recidiva;
  2. Mantenere la corretta posizione degli abbozzi osteo-cartilaginei del tarso a livello delle articolazioni del piede, promuovendone così lo sviluppo ottimale.

Pur conoscendo l’importanza che il tutore riveste per la metodica Ponseti, non è raro che, durante questa fase, i genitori possano “rifiutare” completamente il tutore o ridurre i tempi di  applicazione vedendo che il piede del loro bimbo è perfettamente corretto al termine della fase di trattamento.

Se una famiglia segnala delle difficoltà nell’uso del tutore, bisogna saper cogliere con attenzione questo “campanello d’allarme” valutando se queste difficoltà sono da imputare ad un posizionamento non corretto del tutore, ad una fase di crescita “caratteriale“ del bambino che comincia a rifiutare il tutore stesso o addirittura ad una iniziale recidiva.

Per poter migliorare il rispetto del trattamento col tutore sono state provate varie strategie rivolte a migliorare la comunicazione con le famiglie (“depliants” informativi, siti divulgativi, “blogs tematici”).

Al momento attuale, purtroppo, non è possibile, a parità di correzione, predire per un singolo bambino la possibilità d’incorrere in una recidiva non conoscendone ancora esattamente le cause.

Fino ad oggi, l’unico mezzo efficace, documentato e in grado di ridurre statisticamente il rischio di recidiva è quello di rispettare il  protocollo di contenimento in tutore. Il suo uso corretto, infatti, riduce il rischio di recidiva dal più del 50% a  meno del 10%.

Il tempo di applicazione del tutore varia a seconda della gravità della deformità iniziale, della correzione ottenuta e della maggiore o minore “rigidità” del piede in termini di ampiezza dei movimenti.

Subito dopo la rimozione del gesso applicato dopo la tenotomia del tendine di Achille è preferibile applicare il tutore per due – tre mesi a tempo pieno giorno e notte.

Successivamente il tutore può essere rimosso per più ore al giorno per consentire al bimbo di muoversi meglio. Le ore di rimozione dipendono dai fattori prima esposti e dall’esperienza del singolo operatore.

Dopo l’inizio della deambulazione, il tutore sarà applicato solo durante la notte e le ore di riposo pomeridiano.

Durante la fase di applicazione del tutore, i controlli clinici dovranno essere all’inizio frequenti e poi progressivamente più distanziati nel tempo, una volta sicuri del corretto uso del tutore da parte della famiglia.

Le scarpette dovranno essere cambiate man mano che il piede cresce e la barra dovrà essere allungata tenendo presente che la distanza fra il centro delle ghiere di rotazione delle scarpette deve corrispondere alla distanza fra il centro delle spalle.

 La fase di osservazione

L’organizzazione di un corretto programma di controlli successivi all’abbandono del tutore consente di identificare precocemente i rari casi di recidiva dopo i cinque anni di età e di verificare mediante un esame radiografico dei piedi sotto carico che i nuclei di ossificazione delle ossa del piede si sviluppino normalmente ed i loro rapporti vengano mantenuti.

I controlli dovranno essere effettuati ogni sei mesi e poi una volta all’anno e ogni due anni fino al termine di accrescimento scheletrico. Durantre questo periodo, la  segnalazione dei genitori di “qualcosa che non va” nell’atteggiamento del piede, soprattutto durante la deambulazione, richiede un controllo immediato da parte dell’ortopedico.