Le recenti linee guida della PIA identificano due forme cliniche specifiche come il piede torto atipico e il piede torto complesso diverse dal piede torto idiopatico per ezio-patogenesi, risposta al trattamento e rischio di recidiva rispetto alla forma più frequente cosiddetta “idiopatica”. Purtroppo, i termini piede torto atipico e complesso vengono spesso usati in modo intercambiabile, il che crea molta confusione nella distinzione tra queste due tipologie. È tuttavia molto importante riconoscerle correttamente.
Comprendere lo sviluppo e la struttura dei piedi torti atipici e complessi è fondamentale, poiché questi piedi richiedono modifiche nel trattamento , a partire dalla manipolazione e dall’ingessatura, fino alla successiva regolazione del tutore per l’abduzione. Questi piedi presentano anche prognosi diverse in termini di recidiva e potenziali trattamenti futuri.
L’identificazione precoce del piede torto atipico e/o complesso, insieme alla modifica del protocollo di trattamento standard descritto da Ponseti, è fondamentale per ottenere una correzione efficace.
PIEDE TORTO ATIPICO
Il piede torto atipico è una variante di deformità non standard che può essere riconosciuta immediatamente dopo la nascita, anche prima dell’inizio di qualsiasi trattamento. Questo perché presenta caratteristiche strutturali (e visibili) aggiuntive. La mancata identificazione corretta porta all’uso di trattamenti inappropriati, che a loro volta aggravano le caratteristiche preesistenti e possono portare allo sviluppo di un piede torto complesso .
Il piede torto atipico si manifesta solitamente come una variante a eziologia neurologica o sindromica (tra le più frequenti l’artrogriposi, la spina bifida, il mielomeningocele, l’agenesia sacrale, la distrofia congenita miotonica, l’emimelia peroneale e la sindrome della bande amniotiche etc.) .
I pazienti con questa deformità mostrano spesso una dorsiflessione attiva debole o assente delle dita durante la stimolazione, una dorsiflessione limitata del piede e un’eversione significativamente ridotta. Questi segni sono associati a deficit neurologici e/o motori.
Di per sé, il piede torto atipico è relativamente raro: colpisce meno del 5% dei bambini , il che lo rende una percentuale piccola rispetto ad altri tipi di piede torto.
- Un piede torto atipico non presenta adduzione marcata . Di solito è moderata, il che può dare l’impressione fuorviante che il trattamento sarà più semplice. Tuttavia, durante il trattamento, sorgono molte difficoltà nel raggiungere una corretta correzione.
- Una fascia plantare accorciata posiziona tutte le ossa metatarsali in flessione plantare , in particolare la prima. Di conseguenza, si forma una profonda piega trasversale sulla pianta del piede, che corre dall’interno verso l’esterno. Dà l’impressione che il piede sia “spezzato a metà” a livello del mesopiede.
- La combinazione della flessione plantare dei metatarsi e della forte trazione di un tendine d’Achille corto e spesso causa la formazione di una profonda piega sopra il tallone . Nonostante ciò, l’articolazione della caviglia in sé non è rigida. Il contorno e la forma del tallone rimangono invariati. Visto dalla pianta, il tallone assume spesso la forma di una “V” o di una “U” molto stretta. Da dietro, dà l’impressione di essere molto morbido. Lo spesso tessuto adiposo all’interno del tallone rende difficile la palpazione del calcagno, il che crea l’impressione che il tallone sia morbido e cavo.
- La flessione plantare del primo osso metatarsale, causata da una fascia plantare accorciata e dalla debolezza degli estensori delle dita, fa sì che il primo raggio appaia accorciato, mentre l’alluce punta verso l’alto . Le altre dita possono essere arricciate, assumere una forma a martello e mostrare una risposta molto debole agli stimoli, come una leggera irritazione.
Il piede torto complesso è una variante di deformità non standard che si verifica relativamente più frequentemente rispetto al piede torto atipico. È importante sottolineare che un piede torto complesso può svilupparsi da qualsiasi tipo di piede torto, indipendentemente dall’eziologia o dall’ampiezza di movimento originale.
Si tratta di una tipica deformità iatrogena , ovvero il piede torto complesso è il risultato di un trattamento improprio , come una tecnica gessata non corretta, frequenti scivolamenti del gesso o un gesso applicato su una gamba gonfia. Dipende quindi da fattori esterni, in cui la conoscenza della patoanatomia del piede torto da parte del medico, la conoscenza del metodo Ponseti e l’abilità tecnica svolgono un ruolo cruciale. Poiché questa deformità si verifica come conseguenza di un trattamento inadeguato, non può essere diagnosticata in epoca prenatale o tramite ecografia.
A causa di un trattamento di scarsa qualità, il piede sviluppa ulteriori deformità strutturali, che gli conferiscono caratteristiche più evidenti. I medici a volte si riferiscono a questo tipo di piede come “resistente” , perché anche dopo 4-5 gessi, il piede non solo non migliora, ma addirittura peggiora e diventa più difficile da correggere.
I bambini che sviluppano questo tipo di piede spesso soffrono di gravi problemi cutanei sotto il gesso: arrossamento, ferite, abrasioni, gonfiore significativo ed ecchimosi. Queste complicazioni peggiorano ulteriormente la situazione e aumentano la complessità della deformità. I gessi applicati male possono scivolare, il piede può scivolare fuori o incastrarsi, la pelle diventa rigida come nel linfedema e il gesso scivolante può creare nuove deformità o rinforzare quelle esistenti.
Il rischio di un intervento chirurgico sui tessuti molli , che potrebbe eventualmente rendersi necessario, varia dal 3% al 5% .
Il tendine d’Achille tira fortemente il calcagno verso l’alto, con il segno esterno di una profonda piega sopra il tallone . Anche il contorno e la forma del tallone risultano alterati: spesso appare deforme, appiattito, compresso o inclinato. Lo spesso tessuto adiposo all’interno del tallone rende il calcagno difficile da palpare, dando l’impressione che il tallone sia morbido e cavo.
Clinicamente il piede torto complesso presenta un aspetto clinico caratteristico che lo identifica come tozzo e “paffuto” e con alcune specifiche alterazioni anatomiche :
- grave equinismo evidenziato clinicamente dalla presenza di un solco calcaneare e para-achillea
- marcata plantar-flessione in tutti i metatarsi con conseguente cavismo plantare evidenziato clinicamente dalla presenza di un solco cutaneo in regione medio-tarsica plantare
- iperestensione dell’alluce
Il protocollo di trattamento per entrambe queste varietà di piede torto differisce da quello classico: si applicano apparecchi gessati modellando bene il calcagno e iper-flettendo il ginocchio fino a 110° per evitare lo scivolamento del gesso e correggendo il cavismo metatarsale applicando una forza correttiva in flessione dorsale su tutti i metatarsi abducendo l’avampiede mai sopra i 30-40° sia in gesso che nella successiva applicazione del tutore.
Un’abduzione eccessiva in gesso o in tutore in queste forme di piede torto può causare infatti un peggioramento del cavismo plantare, puo’ sviluppare una recidiva precoce in equinismo e varismo del retropiede, può causare dolore e conseguente scarsa compliance al trattamento pregiudicando seriamente il follow up funzionale del bambino.
Nei piedi torti atipici e complessi, il tasso di recidiva raggiunge il 68% e, a differenza del piede torto standard, non diminuisce con l’uso prolungato del tutore per l’abduzione. Si tratta di una cifra significativa e le famiglie devono essere preparate a scenari diversi. Purtroppo, ad oggi, nessuno studio ha distinto il rischio di recidiva separatamente per i piedi torti atipici e complessi.
Tuttavia, nonostante questo elevato rischio di recidiva, il trattamento con il metodo Ponseti nei bambini di età compresa tra 4 e 10 anni produce ottimi risultati nelle fasi iniziali, riducendo significativamente la necessità di interventi chirurgici invasivi . In alcuni casi di recidiva, ripetere l’ingessatura corretta o eseguire una procedura semplice come il trasferimento del tendine tibiale anteriore (ATTT) o una tripla emisezione percutanea mininvasiva (tecnica di Hoke) possono rappresentare alternative efficaci agli interventi chirurgici invasivi, come i release estesi, incluso il release posteromediale. Lo stesso Dr. Vincent J. Turco ha affermato che tali release creano un ulteriore problema: l’ipercorrezione che porta a un piede piatto-valgo rigido. Quanto prima vengono eseguiti tali interventi, tanto più grave diventa la deformità, con conseguenti complicazioni permanenti che potrebbero non essere immediatamente evidenti ma svilupparsi nel tempo.
In generale, non sono necessari interventi chirurgici estesi , poiché l’utilizzo del metodo Ponseti modificato garantisce risultati eccellenti, anche in caso di recidiva. In caso di recidiva, la procedura standard consiste semplicemente nel tornare all’uso degli apparecchi gessati .
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In the order of appearance on the page:
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- 1-3: Own
- Windlass Mechanism
- Ponseti I.V. et al.: “Treatment of the complex idiopathic clubfoot.”
- Redressions: Ponseti I.V. et al.: “Treatment of the complex idiopathic clubfoot.”
- Redressions: Ponseti I.V. et al.: “Treatment of the complex idiopathic clubfoot.”
- 8-12: Own
