La recidiva e le deformità residue

Con il termine RECIDIVA s’identifica, a piede anatomicamente corretto, il ripristino di una o più deformità anatomiche primitive con lo stesso meccanismo patogenetico (retrazione-fibrosi deformità ossea) che ha generato il piede torto durante le prime settimane di gestazione in utero.

Si distingue dalla DEFORMITA’ RESIDUA causata da una mancata o incompleta correzione anatomica durante la fase correttiva in gesso per genesi, tempistica di sviluppo, trattamento e prognosi.

La recidiva inizia a svilupparsi intorno ai 2-3 anni di età. per una recrudescenza del difetto di crescita in lunghezza dei m. inversori (tricipite, tibiale posteriore e flessore alluce e dita)e in particolare la progressiva retrazione del tendine del tibiale posteriore e conseguente aumento dalla sua forza di trazione sul tubercolo dello scafoide tarsale e del tendine di Achille sul calcagno modificano la struttura tridimensionale delle ossa del tarso con conseguente instabilita dell’articolazione astragalo-scafoidea.

Questo nuovo assetto anatomico produce inoltre la progressiva medializzazione dell’inserzione distale del tendine del muscolo tibiale anteriore trasformandolo da muscolo estensore del piede in muscolo supinatore e adduttore dell’avampiede e provocando una riduzione progressiva della mobilizzazione della sotto-astragalica e della forza dei m. eversori (m. perone) e varismo del retropiede con conseguente riscontro clinico inizialmente di una recidiva in equino-supinato dinamico e poi, se misconosciuta o non trattata adeguatamente a una deformità più strutturata in equino addotto varo supinato.

Ancora oggi non esistono dati univoci sulla probabilità di rischio individuale per lo sviluppo di una recidiva in un piede torto idiopatico trattato con metodica Ponseti (3.2% – 34.2 % dei casi) con quadri clinici diversi a seconda dell’età d’insorgenza non essendoci ancora una definizione univoca di recidiva e per le tante variabili (compliance, eziopatogenesi, fattori di rischio intrinseci e estrinseci) che ne possono influenzare la prognosi.

Dai dati della più recente letteratura specialistica e dalla nostra ventennale esperienza si evince che

non tutti i piedi torti hanno la stessa predisposizione a recidivare
non tutti i soggetti non complianti alla metodica Ponseti sviluppano sicuramente una recidiva
non tutti i piedi torti trattati correttamente con la metodica Ponseti (1 su 3) sono al riparo dal poter sviluppare una recidiva

Premesso ciò è ormai chiaro bene che un soggetto non compliance al tutore, anche se anatomicamente corretto con il trattamento in gesso ha un rischio di sviluppare una recidiva chirurgica di circa 5-17 volte superiore a un soggetto compilante (rischio stimabile intorno al 6-10%) soprattutto se il tutore viene dismesso o non indossato secondo le indicazioni entro i primi 3 anni di età del bambino.

PATTERN CLINICO DELLA RECIDIVA

Varia a seconda dell’età del bambino e di dismissione del tutore differenziando tra recidive precoci (se si sviluppano entro i primi 3 anni) o tardive (dopo la dismissione dal tutore.

Le recidive precoci sono generalmente causate da una scarsa tolleranza o abbandono dal tutore e si manifestano clinicamente con un progressivo aumento della rigidità del piede in dorsiflessione e abduzione passiva, e nei bambini ormai deambulanti con la supinazione dinamica e il cammino sulle punte, possono essere più frequenti nei piedi atipici o complessi e si trattano facilmente con un nuovo ciclo correttivo in gesso, la ripetizione della tenotomia percutanea e la ripresa del tutore con un ciclo di sorveglianza ambulatoriale più serrato

Le recidive tardive si manifestano invece per lo più (80% dei casi) dopo i primi 12-24 mesi dalla dismissione dal tutore per un’immaturità neuro-muscolare, per la persistenza di uno squilibrio muscolare tra muscoli inversori (tibiale posteriore e anteriore) e m. eversori (perone) con un pattern clinico variabile a seconda del grado di progressione della recidiva.

Se la recidiva tarsdiva si manifesta dopo i 7-10 anni è sempre utile eseguire una valutazione neurologica per il rischio di patologie neuro-muscolari associate (malattia di Charcot- Marie-Tooth, miopatie degenerative

Ad oggi sappiamo che determinati fattori anticipano o aumentano il rischio di sviluppare una recidiva: tra essi ricordiamo :

scarsa compliance al tutore
dorsiflessione finale < 15°
tenotomia non eseguita quando indicata
piede torto all’inizio del trattamento più severo (Pirani > 4)
Follow up interrotto precocemente

La deformità residua deriva invece dalla mancata correzione completa del piede torto mentre la recidiva, come abbiamo visto, è il ripristino della deformità dopo una correzione completa. Le forme peggiori, in quanto più rigide, sono quelle conseguenti ad un trattamento chirurgico invasivo. Generalmente, quanto più invasivo è stato il trattamento chirurgico iniziale tanto più rigida sarà la deformità residua o la recidiva. Anche in questi casi è possibile praticare una ripresa della correzione con il metodo Ponseti.

La tecnica delle manipolazioni è la stessa e l’ immobilizzazione deve essere rigorosamente mantenuta in un gesso femoro-podalico a ginocchio flesso seguito da interventi di chirurgia funzionale (tenotomia/ allungamento del tendine di Achille, trasposizione completa del tendine del muscolo tibiale anteriore, fasciotomia plantare percutanea).

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