Il tutore in abduzione è parte integrante e fondamentale del metodo Ponseti in quanto
- è in grado di rimodellare i nuclei di accrescimento delle ossa tarsali
- può favorire, attraverso lo stretching del comparto capsulo-legamentoso muscolare del piede, la stimolazione meccanica della crescita in lunghezza dei muscoli interessati dalla patologia
- è in grado di ridurre in maniera efficace e statisticamente dimostrabile la naturale tendenza del piede torto a recidivare durante le fasi di accrescimento del bambino.
È ormai stato dimostrato al di là di ogni ragionevole dubbio che tale fase della metodica Ponseti è la più critica e decisiva per ottenere il miglior risultato funzionale dal momento che un uso non corretto del tutore aumenta significativamente (di 5-17 volte) il rischio di recidiva chirurgica durante la prima decade di vita del bambino.
Molti studi osservazionali mostrano infatti che l’aderenza al tutore è uno dei principali fattori statisticamente dimostrato associato allo sviluppo di recidive precoci e tardive e il suo corretto uso è la chiave di volta del successo del trattamento del piede torto con la metodica Ponseti
Il tutore consigliato e usato nella metodica Ponseti è il tutore in abduzione: ne esistono di vari tipi (fissi, articolati) e di varie marche (Mitchell-Ponseti, IOWA BRACE etc.) tutti parimenti validi se applicati seguendo le indicazioni raccomandate nel protocollo di utilizzo del tutore che definisce quante ore al giorno un bambino dovrebbe trascorrere con il tutore, in relazione alla durata totale di utilizzo misurata in mesi, e come questo tempo venga gradualmente ridotto (naturalmente, il protocollo può essere modificato da un medico competente che conosca appieno il metodo Ponseti).
PROTOCOLLO D?USO DEL TUTORE CONSIGLIATO NELLA METODICA PONSETI
A) Piede torto idiopatico
I. Se la correzione anatomica finale è stata ottenuta in un bambino nei primi mesi di vita
- Tutore da mantenere 23 h al giorno x 3 mesi
- Dismissione graduale delle ore di tutorizzazione secondo il protocollo attualmente in uso e approvato dalla Ponseti International Association: Bracing in the treatment of children with clubfoot: past, present, and future. L. Desai, F. Oprescu, J. Morcuende The Iowa Orthopaedic Journal 2010
NB: in base alla nostra ormai più che ventennale esperienza consigliamo ai genitori, discostandoci leggermente dalle raccomandazioni riportate nel lavoro sovra citato, di ridurre le ore di tutorizzazione di 2 h al mese a partire da 20 h al giorno fino ad arrivare a 14 h al giorno senza aver registrato alcun aumento del rischio di recidiva a medio e lungo termine .
- Il tutore va indossato 12 h al giorno da quando il bambino è in grado di camminare autonomamente e tale fascia oraria va mantenuta, ad oggi, almeno fino ai 5 anni di età.
II. Se la correzione anatomica finale è stata ottenuta in un bambino di età > ai 9 mesi
- Tutore da mantenere per 18-20 h al giorno x 2 mesi e poi ridurre a 16 h al giorno per ulteriori 3-4 mesi
- Mantenerlo solo durante il sonno (notte e riposini per circa 12 h al giorno) da quando il bambino è in grado di camminare autonomamente fino ai 5 anni di età.
III. Se la correzione anatomica finale è ottenuta in un bambino di età compresa tra i 2-4 anni
- Mantenerlo quando dorme (notte e riposini per circa 12 h al giorno) da quando il bambino è in grado di camminare autonomamente fino ai 5 anni di età.
IV. Se la correzione anatomica finale è stata ottenuta in un bambino di età > ai 4 anni
- Mantenerlo quando dorme (notte e riposini per circa 12 h al giorno) da quando il bambino è in grado di camminare autonomamente fino ai 5-6 anni di età
B. Piede torto atipico (secondario o iatrogeno)
- Il tutore deve essere mantenuto con un’abduzione compresa e mai superiore ai 20- 30°
- Non calzare il tutore finché il piede non ha guadagnato almeno 10-15 ° di dorsi flessione passiva
- Non incrementare l’abduzione del tutore a 40-50° fino a quando il piede non assume un aspetto anatomico corretto
Il grado di abduzione consigliato e universalmente usato nel tutore Mitchel Ponseti per un piede torto idiopatico è regolata a 60-70° e 10° – 15° di talismo per il piede in trattamento e a 30° per il piede sano: nei casi bilaterali entrambi i piedi andranno mantenuti abdotti a 60-70°.
Ad oggi non esistono studi clinici che abbiano validato in modo definitivo che mantenere il tutore oltre i 5 anni o in ipercorrezione a 70° in modo duraturo riduca, in un piede torto idiopatico, la possibilità di sviluppare una recidiva .
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rotazione esterna eccessiva dell’anca – con i piedi posizionati a 70°–80° di rotazione esterna, le anche vengono ruotate verso l’esterno con la stessa forza, il che può avere conseguenze posturali
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allungamento irregolare dei singoli gruppi muscolari
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torsione tibiale esterna eccessiva (che in seguito si manifesta come un modello di andatura in cui il bambino punta le ginocchia verso l’esterno e cammina “come Charlie Chaplin”, con i piedi troppo rivolti verso l’esterno),
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valgismo eccessivo dell’osso del tallone, che porta direttamente al piede piatto non fisiologico
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ginocchia valghe (ginocchio valgo, genu valgum )
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crampi muscolari e dolore “osseo” passeggeri da eccessivo stretching del periostio che possono ridurre la tolleranza e la fiducia del bambino e della famiglia al trattamento in corso..
1) E’ bene utilizzare delle calze sottili di cotone, che arrivino oltre il punto più alto della scarpina in modo da evitarne il contatto diretto con la pelle.
2) Le fibbie delle scarpine devono essere posizionate verso l’interno.
3) Si deve piegare il ginocchio del bimbo e posizionare il piedino all’interno della scarpa in modo tale che il tallone appoggi bene e sia ben visibile attraverso il foro della scarpa in tale posizione.
4) Si stringe quindi per prima la fibbia di mezzo, posta sopra la linguetta a livello della caviglia, ponendo attenzione al fatto che sia ben aderente e non faccia grinze sul piedino.
5) Si stringe successivamente la fibbia più alta e per ultima quella all’altezza delle dita.
6) Si ripete l’operazione sull’altro piede e si collegano le scarpine alla barra. (filmato)
COME SI REGOLA IL TUTORE (BARRA E ORTESI)
LA lunghezza corretta della barra deve corrispondere alla distanza fra il centro delle spalle del piccolo paziente: se troppo lunga si perde l’effetto “talizzante” del tutore e il piede perde elasticità in dorsiflessione, se troppo corta il bambino manifesta intolleranza e malessere per un’aumento della sensazione di costrizione con riduzione progressiva della compliance al tutore e aumentato rischio di recidiva.
La crescita della taglia del piede in età pediatrica segue un andamento abbastanza regolare con con grandi variazioni individuali legate a geenetica, sesso, sviluppo puberale e stato nutrizionale.
Il piede raggiunge circa il 50% della dimensione finale entro il I° anno di età e il 90% della dimensione finale già a 12-13 anni. Nei maschi la taglia finale è in media 2 numeri più grande rispetto a quella delle femmine. E’ interessante sapere che la crescita del piede puo’ anticipare lo “scatto” in altezza (momento critico per il bambino affetto da piede torto: maggiore rigidità della caviglia).
Dal punto di vista pratico il piede torto non è alloggiato in una “scarpa” ma la”scarpe del tutore” è una ortesi gamba-piede, non serve per camminare o stare in piedi ma per riabilitare le componenti muscolari della gamba e del piede e va cambiata quando non è più in grado di svolgere lo stretching sul tibiale anteriore e posteriore (quando la lunghezza della taglia del piede del bambino supera la misura dell’ortesi) e/o sul tricipite surale (quando il calcagno non riesce più a far alloggiare posteriormente il calcagno).
Una scarpa troppo grande, come una troppo stretta non svolge la sua funzione talizzante sul piede e puo’ predisporre a una recidiva anche se si usa il tutore in modo corretto; inoltre una scarpa troppo grande può favorire lo sviluppo di decubiti cutanei e far interrompere il trattamento per dover curare la lesione cutanea provocata dal tutore.
FOLLOW UP CLINICO DURANTE LA FASE DI TUTORIZZAZIONE
Per un corretto monitoraggio della compliance familiare e del bambino è consigliabile eseguire il primo controllo tutore dopo pochi giorni dall’inizio trattamento al fine di monitorare il corretto setting del tutore, la presenza di ev. arrossamenti o lesioni cutanee causate da uno scorretto uso dello stesso e ribadire ai genitori i concetti fondamentali di questa delicata e decisiva fase della metodica Ponseti.
Una volta valutata l’affidabilità della famiglia alla gestione domiciliare del bambino i controlli ambulatoriali potranno schedulati ogni 3-4 mesi fino ai 2 anni di età del bambino (il periodo di più rapido accrescimento della taglia del piede del bambino) e poi ogni 4-6 mesi fino ai 5 anni di età.
La coerenza è fondamentale. Sviluppare una routine ti aiuterà , come genitore, a mantenere un corretto utilizzo del tutore. È fondamentale anche per tuo figlio, poiché fornisce chiari punti di riferimento giornalieri , soprattutto la sera. Le routine serali sono essenziali perché preparano il bambino al sonno notturno , il periodo più lungo e costante di utilizzo del tutore. Questa routine notturna dovrebbe rimanere stabile, quindi anche se le ore diurne con il tutore si riducono nel tempo, la routine serale rimane invariata. Quando un bambino si abitua a indossare il tutore prima di andare a letto, diventa semplicemente una parte naturale della sua routine quotidiana .
Se il tuo bambino ha 4 ore di tempo libero al giorno senza tutore , se si preferisce si puo’ suddividere le ore libere dal tutore in periodi definiti. Ad esempio, al mattino, un po’ di tempo libero dopo il risveglio e alla sera, una pausa prima del bagno e di andare a letto. Tuttavia, adatta sempre il tempo senza tutore in base al livello di attività del tuo bambino. Se è inattivo, rimetti il tutore.
L’utilizzo del FAB non è solo una questione fisica, ma anche psicologica , sia per il bambino che per i genitori. Comprendere questi aspetti e adottare il giusto approccio può avere un impatto significativo sull’efficacia del trattamento e sul benessere di tutta la famiglia.
Molto spesso, i genitori condividono con noi preoccupazioni come “il tutore limita mio figlio” o “non riuscirà a dormire con esso” o persino “mio figlio soffre a causa del tutore”. A volte, queste preoccupazioni provengono da fisioterapisti, specialisti della riabilitazione o pediatri. I genitori si scontrano spesso anche con le loro famiglie, che dicono cose come “Non far soffrire il bambino” o “Perché glielo metti? I suoi piedi sembrano a posto”.
Comprendiamo tutte queste preoccupazioni e, allo stesso tempo, vogliamo rassicurarti, genitore, che la tua profonda consapevolezza, la tua approfondita comprensione dell’uso di questo dispositivo ortopedico e, soprattutto, il tuo atteggiamento sono la base del successo del trattamento di tuo figlio . Possiamo garantirti che non sei solo in questo percorso: prima di te, abbiamo percorso questo cammino come professionisti, ma anche come attenti osservatori. E ti assicuriamo che se il tutore è appropriato e il tuo atteggiamento nei suoi confronti rimane ottimista, questa fase del trattamento procede molto più agevolmente, anche quando si presentano occasionali difficoltà.
Il bambino si abitua al tutore attraverso la routine. Se viene utilizzato regolarmente durante il sonno fin dalla tenera età, diventa parte integrante della vita quotidiana. È importante che i genitori percepiscano il tutore come qualcosa di normale e necessario, piuttosto che come un ostacolo o una punizione.
Inizialmente, alcuni bambini potrebbero protestare, soprattutto man mano che acquisiscono maggiore mobilità e indipendenza. Possono manifestarsi frustrazione, pianto o disagio temporaneo, ma la costanza dei genitori nell’uso del tutore aiuta il bambino ad adattarsi. La chiave è introdurre una routine serale stabile, associandola al sonno e rendendo il tutore una parte inseparabile di tale processo.
I genitori svolgono un ruolo fondamentale nel processo di trattamento. Se il loro atteggiamento è positivo e fiducioso, il bambino accetterà più facilmente la necessità di indossare il tutore. I commenti negativi dovrebbero essere evitati e il tutore dovrebbe essere trattato come qualcosa di ovvio. Alcuni genitori potrebbero sentirsi stanchi, frustrati o in colpa, ma comprendere che la costanza nell’uso del tutore riduce al minimo il rischio di ricadute aiuta a mantenere alta la motivazione.
Consigli pratici per facilitare l’uso del tutore:
- Stabilire un rituale positivo prima di andare a letto, come leggere libri o ascoltare musica rilassante
- Lodare il bambino per aver collaborato quando ha indossato il tutore
- Permettere al bambino di avere del tempo senza apparecchio ortodontico nei momenti appropriati della giornata
- Evitare di trattare il tutore come un problema: è una parte naturale del processo di trattamento
- Cercare supporto da altri genitori in situazioni simili, ad esempio nei gruppi di supporto
Il tutore non è un limite : è uno strumento che aiuta il bambino a camminare in modo sano e senza dolore in futuro. L’approccio e la coerenza dei genitori giocano un ruolo fondamentale per il successo del trattamento.
